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机械取栓术治疗脑卒中更新版

2019-05-05 21:36 admin

  机械取栓术治疗脑卒中更新版_临床医学_医药卫生_专业资料。缺血性卒中的机械血栓清除术 及 欧洲卒中组织-Karolinska专家共识 ( 2014 /2015 更新版) 我国急性缺血性卒中现状 ? ? ? ? 随着人口老龄化进程 急性缺血性卒中已经成

  缺血性卒中的机械血栓清除术 及 欧洲卒中组织-Karolinska专家共识 ( 2014 /2015 更新版) 我国急性缺血性卒中现状 ? ? ? ? 随着人口老龄化进程 急性缺血性卒中已经成为当前我国国民的第一死因 是影响国计民生的重大疾病 存活患者不同程度残疾遗留率高达75% ? 2012年,卫生部调査结果显示,我国40岁以上脑卒 中人口超过1000万,并呈现年轻化趋势 ? 其中缺血性卒中占80% 缺血性脑卒中本质 ? 脑动脉供血减少或中断 ? 局部脑组织缺血或梗死 血管再通与再灌注 ? 对急性缺血性脑卒中的首要治疗即再灌注 治疗 ? 急性缺血性卒中在恢复脑灌注之前每1分 钟将会死亡190万个神经元,140亿个神经 突触以及7.5英里长有髓神经纤维 血管再通与再灌注 血管再通 使闭塞的血管重新开放,恢复血液供应 再灌注 处于缺血状态的组织部分或全部恢复血液供应 ? 血管再通后,处于缺血▽•●◆半暗带的脑组织◇•■★▼获得 再灌注,避免坏死发生,从而改善临床结局 血管再通与再灌注 机体反应的复杂性 大动脉的再通并不一定 产生有效的组织再灌 注 其原因 ? 多发性的微栓塞 ? 无复流现象导致微循 环障碍 血管再通与再灌注 时间窗 太晚的血管再通 ? 不会产生有效的组织再灌 注 ? 甚至发生再灌注损伤,加 重脑水肿 ? 引起出血性转化 ? 近段血管完全再通而远端 组织灌注不良时特别容易 发生脑出血 血管再通与再灌注 缺血性卒中治疗的中心环节 ? 尽早尽快恢复血液循环 ? 尽量减少缺血所致神经细胞病变程度和范 围 时间就是大脑 争取时间 挽救大脑 血管再通及再灌注策略 ? 静脉溶栓 ? 动脉溶栓 ? 机械取栓 介入治疗 静脉溶栓 1995年美国神经疾病及卒中研究院(NINDS) rt-PA静脉溶栓试验 ? 为急性缺血性脑卒中发作3小时内静脉tPA 溶栓治疗奠定了证据基础 ? 标志急性缺血性卒中的治疗进入了再灌注治 疗时代 ? 1996 年美国食品和药物管理局(FDA)批准 使用rt-PA静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中, 是到目前为止唯一得到国际认可的溶栓疗法。 12 静脉溶栓 3小时时间窗 3小时◇=△▲内溶栓是 有效、安全的 但能够从此项 治疗获益的患 者不到3% 静脉溶栓 2004年,Hacke对当时已有的6项rtPA静脉溶栓试验 进行汇总分析,发现发病3-4.5小时的患者亦可能 从溶栓获益。(Lancet, 2004, 363: 768) 2008年,欧洲合作组急性脑卒中研究Ⅲ(ECASS Ⅲ) 将溶栓时间窗扩展到4.5小时 ? 脑卒中静脉溶栓治疗又一大里程碑 (N Eng J Med 2008, 359, 1317) 静脉溶栓 急性缺血性卒中患者允许在发病3-4.5小 时内使用rt-PA治疗 AHA/ASA(美国)美国急性缺血性脑卒中治 疗指南2013 静脉溶栓 ? 静脉溶栓有其局限性:治疗时间窗窄、效 率低 ? 静脉溶栓时间窗为4.5小时,事实上能在时 间窗内到达医院并具备溶栓条件的患者非 常有限 ? 研究显示即使应用r-tPA治疗,前循环大血 管近端闭塞脑卒中患者,90天内残死率仍 达60%-80% N Engl J Med 2013;368:893-903 N Engl J Med 2015;372:11-20 血管再通及再灌注策略 ? 静脉溶栓 ? 动脉溶栓 ? 机械取栓 动脉溶栓 动脉溶栓 动脉溶栓有几方面的优势 ? 可以通过微导管直接在血栓内部注射溶栓 药物 ? 局部溶栓药物浓度更高 ? 减少了溶栓药物剂量,理论上可以降低全 身或颅内出血并发症 ? 同时导丝操作有一定的碎栓作用 ? 动脉溶栓时间窗超过静脉(6小时) 动脉溶栓 其不足之处 ? 对设备和人员的要求高 ? 启动时间延迟 ? 耗费时向长 ? 有些栓子药物难以溶解 血管再通及再灌注策略 ? 静脉溶栓 ? 动脉溶栓 ? 机械取栓 机械取栓 采用机械手段开通血管比单纯动脉溶栓具有优势 ? 再通时间更快,可在器材到达病变部位后数分钟 取得血管再通,而动脉溶栓可能要长达120分钟 ? 再通率更高,对于大血管闭塞及心源性栓塞性卒 中具有更髙再通率 ? 无需使用溶栓药物:减低了出血风险 ? 进一步延长了治疗时间窗(6-8小时) ? 对于溶栓禁忌的病例,如近期手术或凝血功能异 常者血管内机械性方法可能是唯一选择 The Impact of Recanalization on Ischemic Stroke Outcome:A Meta-Analysis ? 53个研究中纳入了2066名 再通患者。根据干预★△◁◁▽▼方式 不同,再通率分别为: ? 自发性 (24.1%) ? 静脉溶栓 46.2% ? 动脉内溶栓:63.2% ? 动静脉联合溶栓: 67.5% ? 机械取栓:83.6% 23 Stroke 2007, 38:967-973 前循环大动脉 24 机械血栓清除术治疗缺血性卒中的 欧洲卒中组织-Karolinska专家共识 ( 2014 /2015 更新版) 治疗推荐1 对于发病6 h 内且伴有前循环大 动脉闭塞的患者,可在4. 5 h 内静 脉溶栓的基础上,联合机械血栓清 除术( A 级,1a 类推荐,KSU A 级; 新推荐) 。 治疗推荐2 不能因为机械血栓清除术延误原本符合适应 证的静脉溶栓患者,也不能因为静脉溶栓延误机 械血栓清除术( A 级,1a 类推荐,KSU A 级; 新修改) 。 治疗推荐3 符合适应证的患者应尽早进行机械血 栓清除术( A 级,1a 类推◆◁•荐,KSU A 级) 。 治疗推荐4 就机械血栓清除术而言,应该首先考 虑使用当地卫生部门批准使用的可回收支 架( A 级, Ia 类推荐,KSU A 级;新推荐) 。 治疗推荐5 如果能够快速、完全且安全地完成目 标血管再通,神经介入医师可以自主使用 当地卫生部门批准的其他机械血栓清除装 置或抽吸装置( C 级,2a 类推荐,KSU C 级; 新推 荐) 。 治疗推荐6 如果患者存在静脉溶栓禁忌证( 例如华 法林治疗已经达到治疗国际标准化比值范 围) ,则机械血栓清除是大血管闭塞的一线 治疗方案( A 级,1a 类推荐,KS★-●=•▽U A 级; 新修改并升 级) 。 治疗推荐7 急性基底动脉闭塞患者需通过多模式影 像学评估,可在静脉溶栓的基础★◇▽▼•上进行机械 血栓清除治疗( C 级,4 类推荐,KSU C 级) ; 或由当 地伦理委员会批准,进行随机对照研究( 新推荐) 。 评价血栓清除术的随机对照研究均应用了无创动 脉血管成像( 脑血管和颈部血管CT 或MRI 成像) 来选择 颈内动脉远端和( 或) MCA 或M2 段主干闭塞的患者。 治疗推荐8 对患者进行机械血栓清除术应该由多 学科共同决定,至少应该包括一名卒中医 师、一名神经介入◁☆●•○△医师。治疗应该在有丰 富卒中护理经验和神经麻醉经验的中心进 行( C 级,5类推荐,GCP,KSU C 级) 。 治疗推荐9 机械血栓○▲-•■□清除术应该由经过培训符合 国家或国际要求,且有经验的神经介入医 师完成( B 级, 2b 类推荐,KSU B 级;修改原循证级 别) 。 治疗推荐10 应该根据患者个体情况选择麻醉方式, 无论选择何种方式,均不应延误机械血栓 清除术( C 级,2b 类推荐,KSU C 级☆△◆▲■; 修改) 。 患者选择1 进行机械血栓清除术前,应该尽可 能通过无创性影像学检查确诊颅内血管 闭塞( A 级,1a 类推荐,KSU A 级; 新推荐▷•●) 。 患者选择2 如果在基线期无法获取血管影像,发病3 h 内NIHSS≥9 分,或6 h 内NIHSS≥7 分可能提 示大血管闭塞( B 级,2a 类推荐,KSU B 级; 新推荐) 。 项目 评分标准 入院评分 出 院 评 分 1a 意识水平 0=清醒 1=嗜睡 2=昏睡或反应迟钝 3=仅有反射活动或自发反应,或完全 无反应 1b 意识水平提问 1c 意识水平指令 0=正确 1=正确回答一个 2=两个都不正确或不能说 0=正确 1=正确完成一个 2=都不正确 2 凝视 3 视野 0=正常 1=部分凝视障碍 2=被动凝视或完全凝视障碍 0=无视野缺失 1=部分偏盲 2=完全偏盲 3=双侧偏盲(全盲,包括皮质盲) 4 面瘫 5 上肢运动 0=正常 1=最小 2=部分 3=完全 0=上肢于要求位置坚持10秒 1=上肢能抬起,不能维持10秒 2=能对抗一些重力 3=不能抗重力,上肢快速下落 4=无运动 9=截肢或关节融合,5a左上肢5b右上肢 6 下肢运动 0=于要求位置坚持5秒 1= 5秒末下落,不撞击床 2=5秒内较快下落,可抗重力 3=快速下落,不能抗重力 4=无运动 9=截肢或关节融合,6a左下肢6b右下肢 7 共济失调 0=没有共济失调 1=一侧肢体有 2=两侧肢体均有 0=正常 1=轻到中度▲★-● 2=严重到完全感觉缺失 0=正常 1=轻到中度 2=严重失语 3=哑或完全失语 0=正常 1=轻到中度 2=言语不清 3=气管插管或其他物理障碍 NIHSS 8 感觉 9 语言 10 构音障碍 评 分 11 忽视症 0=没有忽视症 1=视触听空间感或个人的忽视 2=严重的偏身忽视, 总分 患者选择3 影像上提示大面积脑梗死( 应用ASPECTS 评分) 的患者可能不适用血栓清除术( B 级,2 类证据,KSU B 级;新推荐) 。 10个区域 皮层下结构区域: ? (1)尾状核(C) ? (2)豆状核(L) ? (3)内囊(IC) 大脑中动脉皮层: ? (4)大脑中动脉前皮质区(M1) ? (5)岛叶皮质(I) ? (6)大脑中动脉岛叶外侧皮质区(M2) ? (7)大脑中动脉后皮层区(M3) ? (8)M1上方的大脑中动脉皮层(M4) ? (9)M2上方的大脑中动脉皮层(M5) ? (10)M3上方的大脑中动脉皮层(M6) ASPECTS的应用 ? (1)ASPECTS=10分的患者发生血管闭塞的 可能性较小,神经功能缺损很可能会自然恢 复,没有必要进行溶栓治疗; ? (2)ASPECTS=7~9分的患者发生血管闭塞 的可能性很大,溶栓后出血的风险较小,是 溶栓治疗的最佳对象; ? (3)ASPECTS<7分时,由于缺•●血累及的范 围较大,溶栓治疗导致颅内出血的可能性很 大,不适合溶栓。 患▪▲□◁者选择4 脑梗死及缺血★▽…◇半暗带的体积可以用于 筛选患者,并与血管内治疗后的功能预后 显著相关( •□▼◁▼B 级,1b △▪▲□△类推荐,KSU B 级; 新推荐) 。 患者选择5 单独的高龄并不是血管内治疗的●禁忌证 ( A 级,1a 类证据,KS□◁U A 级; 新推荐) 。 51

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